2 ਮਿੰਟਾਂ ਵਿੱਚ ਰਜਿਸਟਰ ਕਰੋ

ਜਿਸ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਤੁਸੀਂ ਰਜਿਸਟਰ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ ਉਸ ਦਾ ਨਾਮ ਕੀ ਹੈ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਸਿਰਲੇਖ ਚੁਣੋ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਪਹਿਲਾ ਨਾਮ ਦਾਖਲ ਕਰੋ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਆਖਰੀ ਨਾਮ ਦਾਖਲ ਕਰੋ

ਜਿਸ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਤੁਸੀਂ ਰਜਿਸਟਰ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ ਉਸ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡਾ ਕੀ ਰਿਸ਼ਤਾ ਹੈ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਸ ਵਿਅਕਤੀ ਨਾਲ ਆਪਣਾ ਰਿਸ਼ਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਅਸੀਂ ਬਿਨੈਕਾਰ ਨਾਲ ਕਿਵੇਂ ਸੰਪਰਕ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਾਂ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵੈਧ ਈਮੇਲ ਪਤਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵੈਧ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ
ਅਸੀਂ ਇਹਨਾਂ ਵੇਰਵਿਆਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਤੁਹਾਡੀ ਅਰਜ਼ੀ ਦੀ ਸਥਿਤੀ ਬਾਰੇ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਅੱਪਡੇਟ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰਾਂਗੇ।
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਬਿਨੈਕਾਰ ਦਾ ਪਤਾ ਕੀ ਹੈ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਪਤਾ ਚੁਣੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਬਿਨੈਕਾਰ ਦਾ ਲਿੰਗ ਕੀ ਹੈ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੇ NHS ਰਿਕਾਰਡ 'ਤੇ ਦਰਜ ਹੈ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਬਿਨੈਕਾਰ ਦਾ ਨਸਲੀ ਸਮੂਹ ਕੀ ਹੈ?

ਜਾਂ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਬਿਨੈਕਾਰ ਦੀ ਜਨਮ ਮਿਤੀ ਕੀ ਹੈ?

ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, 15 3 1984.
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ DD MM YYYY ਵਜੋਂ ਇੱਕ ਵੈਧ ਜਨਮ ਮਿਤੀ ਦਾਖਲ ਕਰੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਕੀ ਬਿਨੈਕਾਰ ਨੇ ਪਹਿਲਾਂ ਕਿਸੇ ਜੀ.ਪੀ. ਕੋਲ ਰਜਿਸਟਰ ਕੀਤਾ ਹੈ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਕੀ ਬਿਨੈਕਾਰ ਹਾਲ ਹੀ ਵਿੱਚ ਵਿਦੇਸ਼ ਤੋਂ ਚਲਾ ਗਿਆ ਹੈ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਕੀ ਉਹ ਕਿਸੇ ਦੁਹਰਾਉਣ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਲੈ ਰਹੇ ਹਨ?

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰੋ
ਠੀਕ ਹੈ
Enter ਦਬਾਓ

ਅੰਤ ਵਿੱਚ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰੋ ਕਿ ਬਿਨੈਕਾਰ ਦੇ ਵੇਰਵੇ ਸਹੀ ਹਨ

ਨਿੱਜੀ ਵੇਰਵੇ

ਈਮੇਲ ਪਤਾ ਸੋਧੋ
ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਸੋਧੋ
ਲਿੰਗ ਸੋਧੋ
ਨਸਲੀ , ਸੋਧੋ
ਜਨਮ ਦੀ ਤਾਰੀਖ
––
/
––
/
––––
ਸੋਧੋ
ਕੈਰਫੀਲਡ ਮੈਡੀਕਲ ਸੈਂਟਰ ਨਾਲ ਰਜਿਸਟਰ ਕਰਨ ਲਈ ਤੁਹਾਡਾ ਧੰਨਵਾਦ।

ਤੁਹਾਡੇ ਵੇਰਵੇ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋ ਗਏ ਹਨ।
ਓਹੋ! ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਸਮੇਂ ਕੁਝ ਗਲਤ ਹੋ ਗਿਆ।
ਫਾਰਮ ਦਾ ਅਨੁਵਾਦ ਕਰੋ